PEM MEDIC

Dystrybutor sprzętu rehabilitacyjnego

Formularz zamówienia
Zadaj pytanie
- Imię / Firma*
- E-mail*
- Telefon*
- Miejscowość*
- Wiadomość*

PEM MEDIC Grażyna Wachowicz 02-857 Warszawa ul. Dźwiękowa 16 Tel./fax. (0-prefix-22) 643 98 96 Tel. kom. 0 607 400 920

Dane płatnika (do faktury)

Nazwa Firmy
Imię i nazwisko*
Ulica, numer*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
NIP*

Bardzo prosimy sprawdzić poprawność wprowadzonych danych przed wysłaniem formularza. Skróci to czas przygotowania oferty dla Państwa. Jeżeli zamówienie dotyczy osoby, która nie prowadzi działalności gospodarczej - prosimy pole Nazwa Firmy pozostawić puste.

Adres dostawy

Adres dostawy - taki sam jak na fakturze. Jeżeli pole nie jest zaznaczone (co oznacza, że adres dostawy jest inna niż ten na fakturze) - prosimy o uzupełnienie poniższych pól.

Nazwa Firmy
Imię i nazwisko
Ulica, numer
Miejscowość
Kod pocztowy

Dane kontaktowe

Adres E-mail*
Telefon*

Pamiętaj, aby przed wysłaniem formularza zamówienia, sprawdzić poprawność adresu e-mail oraz numeru telefonu. W przeciwnym razie możemy mieć problem z nawiązaniem kontaktu.

Twoje zamówienie

Dodatkowe uwagi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz na otrzymywanie informacji handlowych drogą pocztową oraz elektroniczną.